...................................., dnia ....................... 
Nazwisko imię / firma ............................................   
................................................................................. 
Adres / siedziba ...................................................... 
................................................................................. 
Telefon .................................................................... 
 Pełnomocnicy - imię i nazwisko : ........................... 
................................................................................. 
Adres zamieszkania : .............................................. 
................................................................................. 

Wójt Gminy Maciejowice 
ul. Rynek7 
        							          08-480 Maciejowice  

 
WNIOSEK 
o zezwolenie jednorazowe na sprzedaż napojów alkoholowych w czasie imprez okolicznościowych 

	1. Zgłaszam wniosek o  wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż i podawanie następujących rodzajów napojów alkoholowych o zawartości:  
	♦ grupa „D” – do 4,5 % oraz piwo٭ 
	♦ grupa „B” - alkohole powyżej 4,5 % do 18 %٭ (z wyjątkiem piwa)
	♦ grupa „C” - alkohole powyżej 18%٭ 
podczas imprezy pod nazwą ........................................................................................................ 
w dniu .................................... w ................................................................................................. 
	2. Numer w rejestrze przedsiębiorstw lub ewidencji działalności gospodarczej 	.
	3. Przedmiot działalności gospodarczej:

	
4. Numer zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych: .....................................................................
	5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) : 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 

............................................................... 
    (czytelny podpis wnioskodawcy) 

Przedkładam następujące załączniki: 

	♦ kopię stałego zezwolenia na sprzedaż alkoholu